Les traitements du cancer du poumon

Après les différents bilans qui vous auront été prescrits lors de la phase diagnostique , votre situation sera discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : pneumologue, chirurgien, oncologue, radiologue... En tenant compte des résultats des examens que vous avez passés et des spécificités de votre situation, les médecins vont établir le plan de traitement qui leur paraît le plus adapté. Ce plan vous est présenté pour en discuter et avoir votre accord. ^(1,2)

Quand vous avez donné votre accord sur la proposition de traitement, les médecins vous remettent un document appelé
« programme personnalisé de soins » (PPS) qui décrit les modalités de la proposition de traitement avec les dates des soins leur durée, ainsi que les coordonnées des membres de l’équipe soignante. Le PPS peut évoluer au fur et à mesure de votre parcours de soins, en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements. ⁽¹⁾

Le choix et l’ordre des traitements des cancers du poumon dépendent de votre âge, de votre état général, du type de cancer dont vous êtes atteint (CBNPC ou CBPC) et de l’étendue du cancer au moment du diagnostic, évaluée grâce au système TNM . ^(1,2)
Il existe quatre stades différents de cancer du poumon, numérotés de I à IV :

les stades I et II, pour les cancers localisés dans le thorax ;
les stades III, pour les cancers localement avancés ;
les stades IV, pour les cancers avec métastases. ⁽¹⁾

Le traitement du cancer du poumon repose sur les options suivantes : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux (chimiothérapie conventionnelle, thérapies ciblées et immunothérapies).

La chirurgie

La chirurgie constitue le traitement de référence des stades localisés (I et II) des CBNPC pour les patients dont l’état général est suffisant pour supporter une intervention chirurgicale. ^(1,2) Elle a pour objectif d’enlever la tumeur dans son intégralité et de retirer les ganglions lymphatiques situés à proximité. Il existe trois grands types de chirurgie qui se distinguent par le volume de poumon enlevé :

la lobectomie (ablation d’un lobe du poumon) qui est le type de chirurgie le plus utilisé,
la pneumonectomie (l’ensemble du poumon)
la segmentectomie (un ou plusieurs segments du poumon, pour les tumeurs de petite taille). ^(1,2)

L’opération peut être effectuée par thoracotomie ou par vidéothoracoscopie. La thoracotomie consiste en une ouverture de la cage thoracique, le plus souvent dans le dos et sur le côté, juste en dessous de l’omoplate et entre deux côtes. La vidéothoracoscopie (ou chirurgie thoracique vidéo-assistée) concerne les tumeurs de petite taille, sans extension aux ganglions lymphatiques. Cette méthode évite d’ouvrir le thorax, ce qui permet de limiter les cicatrices et la durée d’hospitalisation. Le chirurgien pratique de petites incisions par lesquelles il peut insérer une mini-caméra et les instruments chirurgicaux. ⁽¹⁾

La radiothérapie

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants (appelés aussi « rayons » ou « radiations ») pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont dirigés avec précision sur la zone à traiter pour préserver le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. ⁽¹⁾

Dans les CBNPC de stades I et II, une radiothérapie peut être proposée à la place de la chirurgie lorsque votre état ne permet pas de vous opérer ou pour compléter une intervention chirurgicale. Dans les stades III, la radiothérapie peut compléter l’intervention chirurgicale ou la chimiothérapie. Les stades IV (métastatiques) ne font habituellement pas l’objet d’une radiothérapie sauf dans certains cas pour traiter des métastases, notamment au niveau du cerveau. ⁽¹⁾

Dans les CBPC, le traitement de référence associe la radiothérapie et la chimiothérapie. ⁽¹⁾

Les traitements médicamenteux

Concernant les traitements médicamenteux, les molécules employées, les doses administrées, le rythme des cures et la durée de traitement diffèrent en fonction des caractéristiques du cancer et de votre tolérance aux médicaments, c’est pourquoi le plan de traitement est déterminé au cas par cas. ⁽¹⁾

Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont des médicaments utilisés dans le traitement des tumeurs qui font partie de ce que l’on appelle aujourd’hui la « médecine de précision ». ⁽³⁾ Elles sont apparues au cours des années 2000 et ont permis une amélioration importante dans la prise en charge des patients. ⁽⁴⁾ Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec d’autres traitements et sont administrées le plus souvent par voie orale et parfois par voie injectable. ⁽³⁾

Ces médicaments sont conçus pour bloquer la croissance ou la propagation des cellules tumorales. Ils vont interagir avec des cibles moléculaires spécifiques nécessaires à la croissance ou à la dissémination de la tumeur. Cette action est dite « ciblée » car elle permet d’agir plus spécifiquement sur les cellules tumorales en comparaison aux traitements conventionnels. ⁽³⁾ Non dirigés vers les cellules saines, ces médicaments entraînent moins d’effets secondaires que les chimiothérapies classiques. ⁽⁵⁾ Grâce aux progrès thérapeutiques actuels, de plus en plus de thérapies ciblées sont développées, notamment dans le cancer du poumon, pour viser de nouvelles altérations moléculaires. ⁽¹⁾

C’est lors du bilan préthérapeutique que les médecins auront pu déceler une éventuelle anomalie moléculaire au sein de votre tumeur grâce aux tests moléculaires. ⁽¹⁾ Les tests moléculaires sont très utiles car ils permettent en effet de déterminer l’accès à une thérapie ciblée, en fonction de l’identification de « biomarqueurs ». ^(3,6) L’identification de ces biomarqueurs permettent :

d’établir un diagnostic précis,
de choisir une thérapie ciblée,
de suivre l’efficacité d’un traitement ou au contraire la résistance à une chimiothérapie,
d’établir un pronostic sur l’évolution d’une tumeur,
d’évaluer le risque d’apparition de métastases. ⁽⁶⁾

Actuellement, on distingue deux grands types de thérapies ciblées dans le traitement du cancer du poumon de type CBNPC :

les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) qui bloquent certaines enzymes impliquées dans le développement des cellules cancéreuses,
les anticorps monoclonaux antiangiogéniques qui vont limiter le développement de nouveaux vaisseaux autour de la tumeur. ⁽¹⁾

Les ITK peuvent être proposés si la tumeur présente une altération moléculaire (comme une mutation de type EGFR ou une translocation de type ALK ou ROS1) :

pour les CBNPC de stades III qui ne pourraient ni être opérés ni recevoir de radiothérapie,
pour les CBNPC de de stade IV (métastatique). ⁽¹⁾

Contrairement aux ITK, l’anticorps monoclonal antiangiogénique n’est pas lié à une altération moléculaire spécifique au sein de la tumeur et peut être éventuellement proposé si vous êtes atteint d’un CBNPC de stade IV. ⁽¹⁾

Que penser des approches complémentaires ?

De nombreux patients ont recours à des médecines complémentaires, appelées aussi médecines douces, parallèles, alternatives ou non conventionnelles. Il s’agit par exemple de l’homéopathie, de la phytothérapie, de l’acupuncture, de l’ostéopathie... Si elles peuvent, dans certains cas, vous aider à mieux supporter la fatigue, la douleur ou l’anxiété, elles peuvent également interagir avec les traitements prescrits par votre médecin. Soyez vigilant également si l’on vous propose des « traitements » alternatifs plus efficaces que les traitements classiques, car ces méthodes peuvent s’avérer dangereuses et coûteuses. N’hésitez pas à en discuter avec votre médecin. ⁽¹⁾

Références

Institut National du Cancer. « Les traitements des cancers du poumon ». Collection Guides Patients, novembre 2017.
Haute Autorité de Santé. Guide de parcours de soins. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancers broncho-pulmonaires Juillet 2013.
Institut National du Cancer. « Qu’est-ce qu’une thérapie ciblée ». Collection Guides Patients, janvier 2015.
Institut National du Cancer. « Les thérapies ciblées dans le traitement du cancer en 2015. État des lieux et enjeux. » Collection Appui à la décision. Juillet 2016.
Assurance Maladie. Site internet. https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-poumon/traitement Consulté le 13 février 2020.
Institut Gustave Roussy. Brochure » Décryptage Les thérapies ciblées ». https://www.gustaveroussy.fr/fr/d%C3%A9cryptage-les-th%C3%A9rapies-cibl%C3%A9es Consulté le 9 mars 2020.